La escala de Hamilton (HDRS) asigna una puntuación numérica a la gravedad de un episodio depresivo. Esta puntuación orienta la atención, pero su interpretación supone conocer los umbrales, los sesgos de puntuación y las limitaciones que el número solo no revela. ¿Cómo distingue esta puntuación concretamente una depresión leve de una forma severa, y dónde termina su fiabilidad?
Umbrales de la HDRS-17: tabla de puntuaciones y niveles de gravedad
La versión de 17 ítems (HDRS-17) sigue siendo la referencia en psiquiatría clínica y en investigación. Cada ítem se puntúa de 0 a 2 o de 0 a 4 según la dimensión evaluada. La puntuación total, con un máximo de 52, se distribuye en niveles de gravedad.
| Puntuación HDRS-17 | Nivel de gravedad |
|---|---|
| Inferior a 7 | Ausencia de depresión |
| 8 a 13 | Depresión leve |
| 14 a 18 | Depresión moderada |
| 19 a 22 | Depresión severa |
| 23 y más | Depresión muy severa |
Un paciente puntuado con 12 se sitúa en el rango leve. Un paciente puntuado con 20 entra en la zona severa. La diferencia parece modesta en puntos, pero traduce una acumulación de síntomas más intensos o numerosos, especialmente en el estado de ánimo, el retraso psicomotor y las ideas suicidas.
Algunos referentes utilizan divisiones ligeramente diferentes (por ejemplo, 10 a 13 para el nivel leve). Interpretar una puntuación sin precisar la escala utilizada equivale a comparar medidas tomadas con reglas diferentes. Verificar la versión y el referente antes de cualquier conclusión es un requisito no negociable.
Para profundizar en la lógica de puntuación y sus implicaciones prácticas, los consejos de Santé Boost detallan cada etapa del proceso de evaluación.
Ponderación somática: el sesgo que distorsiona la frontera entre leve y severo
Varios ítems de la HDRS abordan dimensiones físicas: trastornos del sueño, pérdida de apetito, fatiga, síntomas gastrointestinales, pérdida de peso. Estos ítems pueden inflar artificialmente la puntuación en un paciente que sufre de una patología somática o que está tomando un tratamiento que interfiere con estas funciones.
Un paciente diabético bajo metformina que duerme mal y ha perdido peso acumulará puntos en estos ítems sin que estos síntomas necesariamente correspondan a la depresión. Su puntuación puede superar el umbral de 19 y señalar una depresión severa, mientras que la componente psíquica permanece moderada.
Perfiles atípicos subestimados por la escala
Por el contrario, la hipersomnia y el aumento del apetito están mal captados por la HDRS-17. Un paciente que duerme doce horas por noche y gana peso, dos marcadores frecuentes de la depresión atípica, obtendrá una puntuación baja en los ítems somáticos. La gravedad real será subestimada.
Este sesgo de ponderación explica por qué la puntuación sola no es suficiente para distinguir entre leve y severo. La HAS recomienda complementar la evaluación numérica con una entrevista clínica centrada en el impacto funcional en la vida social y profesional.
- Una puntuación de 15 en un paciente cuya enfermedad física explica parte de los síntomas somáticos puede corresponder a una depresión más leve de lo que sugiere el número.
- Una puntuación de 11 en un paciente con hipersomnia marcada y un completo retiro social puede ocultar una forma más grave.
- La intersección entre la puntuación HDRS y la evaluación del funcionamiento global (trabajo, relaciones, autonomía) ofrece una imagen más fiable que la puntuación aislada.
Fiabilidad inter-evaluadores: por qué dos clínicos obtienen puntuaciones diferentes
La HDRS es una hetero-evaluación. El clínico observa, pregunta y puntúa. Dos evaluadores pueden asignar puntuaciones diferentes al mismo paciente durante la misma entrevista. La diferencia proviene de la formulación de las preguntas, de la interpretación de las respuestas y del tiempo dedicado a cada ítem.
En un ítem como el retraso psicomotor (puntado de 0 a 4), un clínico experimentado detectará una lentitud en el pensamiento que su colega menos formado en la puntuación Hamilton podría no notar. Un punto de diferencia en tres o cuatro ítems es suficiente para hacer que un paciente pase del rango leve al moderado.
El papel de las guías de entrevista estructuradas
Existen guías de entrevista estructuradas para estandarizar la administración. Estas fijan las preguntas a realizar, las repreguntas permitidas y los criterios precisos de puntuación para cada nivel de cada ítem. La fiabilidad depende en gran medida de la formación del evaluador en estos protocolos.
Sin esta estandarización, una puntuación de 13 (límite alto de la depresión leve) o de 14 (entrada en la zona moderada) pierde significado. La zona límite entre dos niveles de gravedad es la más sensible a la variabilidad inter-evaluadores.
HDRS frente al BDI y al PHQ-9: qué escala para qué uso
El inventario de depresión de Beck (BDI) y el PHQ-9 son auto-evaluaciones: el paciente completa el cuestionario por sí mismo. La HDRS, en cambio, se basa en el juicio clínico del evaluador. Esta diferencia de método cambia la naturaleza de lo que se mide.
- El PHQ-9 (9 ítems, auto-evaluación) es adecuado para el cribado rápido en medicina general. Captura la percepción subjetiva del paciente.
- El BDI (21 ítems, auto-evaluación) explora más a fondo la dimensión cognitiva de la depresión (culpa, autoestima, pesimismo).
- La HDRS-17 (17 ítems, hetero-evaluación) integra la observación clínica del comportamiento, del flujo verbal y de la agitación, dimensiones inaccesibles a un auto-cuestionario.
- La escala de Montgomery-Asberg (MADRS) es otra hetero-evaluación, a menudo considerada más sensible al cambio bajo tratamiento antidepresivo.
Un paciente que minimiza sus síntomas obtendrá una puntuación baja en el BDI o en el PHQ-9, pero un clínico capacitado podrá detectar un retraso psicomotor o una agitación durante la administración de la HDRS. En cambio, la HDRS capta menos bien los síntomas cognitivos subjetivos como el sentimiento de inutilidad o la pérdida de esperanza, que son mejor explorados por el BDI.
Ninguno de estos instrumentos establece un diagnóstico por sí solo. Cuantifican una gravedad en un momento dado. La elección de la escala depende del contexto (cribado, seguimiento, investigación) y de la disponibilidad de un evaluador capacitado.
La frontera entre depresión leve y severa en la escala de Hamilton depende de unos pocos puntos. Estos puntos dependen de la versión utilizada, de la formación del clínico, del perfil somático del paciente y del referente de puntuación adoptado. Una puntuación HDRS solo tiene valor cuando se cruza con la entrevista clínica y la evaluación funcional.
